衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）》編制說明
| 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）》編制說明 |
| 中華人民共和國衛(wèi)生部 www.moh.gov.cn 2011-12-23 |
為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點，探索建立醫(yī)院評審評價體系。在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評審評價經(jīng)驗，制定印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)2011年版》）。為進一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評審工作，我部服務(wù)監(jiān)管司組織專家編制形成了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）》（以下簡稱《細則（2011年版）》）?，F(xiàn)將有關(guān)情況說明如下： 一、《細則（2011年版）》作為評審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，使評審工作更具可操作性 近年來，我國人民群眾的健康需求日益增長，醫(yī)療資源的供需矛盾仍然比較突出，這對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提出了更高要求。新醫(yī)改方案中明確要求建立醫(yī)院評審評價制度，作為政府履行監(jiān)管職能的有效抓手，醫(yī)院評審工作必將逐步實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化。加強醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)工作尤為重要，在以往工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點工作，我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司組織專家制定形成《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，與以往的評審標(biāo)準(zhǔn)，在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上均有重大調(diào)整，《細則（2011年版）》作為評審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，在編制過程中，始終堅持“以病人為中心”，以評審標(biāo)準(zhǔn)為根本，以體現(xiàn)醫(yī)院整體管理理念為原則，以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，兼顧實用性和操作性，促進醫(yī)院明確自身定位，加強內(nèi)涵建設(shè)，并為各級衛(wèi)生行政部門建立行業(yè)監(jiān)管提供了依據(jù)。 二、《細則（2011年版）》的指導(dǎo)原則及制定原理 根據(jù)當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的要求，進一步明確醫(yī)院評審要堅持“政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正”的原則和“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。評審工作將強調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價，向 “以病人為中心” 的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標(biāo)轉(zhuǎn)換；由過去強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價。總的來說，就是要通過醫(yī)院評審評價工作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”，即在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。并要在“三個轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高”，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。 《細則（2011年版）》的制定及條款設(shè)置，遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三個層次來體現(xiàn)，逐步遞增，通過質(zhì)量管理計劃的制訂、組織實現(xiàn)、自我評價并不斷改進的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。 三、《細則（2011年版）》的主要內(nèi)容 《細則（2011年版）》在設(shè)計上以評審標(biāo)準(zhǔn)為根本，覆蓋醫(yī)院全面管理及醫(yī)療服務(wù)全過程，內(nèi)容更加翔實完整。共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章為堅持醫(yī)院公益性，強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。 第二章為醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計。 第三章為患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確保患者安全。 第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 第五章為護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。 第六章為醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，通過對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。 四、《細則（2011年版）》的項目分類說明 除了基本標(biāo)準(zhǔn)以外，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點工作，將部分醫(yī)療安全與患者權(quán)益的重點標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為核心條款，共計48項（“★”標(biāo)注）。此外，設(shè)置部分可選項目，主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目（“可選”標(biāo)注）。 《細則（2011年版）》的誕生，是我國醫(yī)療工作者智慧的結(jié)晶，著重強調(diào)了三級綜合醫(yī)院側(cè)重于急危重癥和疑難病的診治，充分體現(xiàn)了國家對加強公立醫(yī)院公益性、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用增長、保障患者權(quán)益的高度重視，促進三級綜合醫(yī)院支持和帶動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系協(xié)同發(fā)展，對推動醫(yī)療事業(yè)的科學(xué)可持續(xù)發(fā)展具有重要指導(dǎo)意義。 |
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